Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: взгляд оториноларинголога

О роли гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в генезе различной ЛОР-патологии говорили периодически, но интерес к этой проблеме особенно возрос с повышением качества диагностики (эндоскопические методы обследования) и доступностью этих методик для широкого круга врачей и пациентов, особенно в амбулаторной практике.

Сошлемся на данные исследования [1], согласно которому упоминание проблемы ГЭРБ в медицинской литературе существенно возрастает после 1982 г. (рис. 1), в том числе и в работах оториноларингологов (рис. 2).

Авторы данной публикации [1] даже используют собирательный термин «гастроэзофаго-фаринго-ларингеальная рефлюксная болезнь», подчеркивая множество проявлений, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Поэтому мы решили проанализировать работы, опубликованные начиная с 2005 г., посвященные роли рефлюкса в развитии различной ЛОР-патологии у детей и взрослых.

Начнем с терминологии. В табл. 1 представлены определения ГЭРБ согласно документации двух профессиональных сообществ: Союза педиатров России [2] и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ГЭРБ [3].

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ГЭРБ у детей [2] выделяют внепищеводные синдромы ГЭРБ, причем для ряда из них связь с ГЭРБ установлена (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма, рефлюксиндуцированное разрушение зубной эмали), а для других нет (фарингит, синусит, аденоидит, рецидивирующий средний отит — РСО). Оба документа выделяют и конкретно «оториноларингологические» проявления ГЭРБ (табл. 2).

Рис. 1. Динамика публикаций по проблеме ГЭРБ.

Рис. 2. Публикации оториноларингологов по проблеме ГЭРБ.

Таблица 1. Определения ГЭРБ согласно документации профессиональных сообществ

Таблица 2. Оториноларингологические проявления ГЭРБ [2, 3]

Данная симптоматика может встречаться при заболеваниях и гортани, и среднего уха, и околоносовых пазух, и различных отделов глотки, т.е. охватывает практически все ЛОР-органы. Вопросы ассоциированной с ГЭРБ патологии ЛОР-органов обсуждались неоднократно, причем фокус исследователей не просто концентрировался на определенной ЛОР-патологии, но и смещался от одной локализации к другой. Так, на состоявшемся в 2018 г. конгрессе детских гастроэнтерологов с международным участием в частности озвучено, что проблемы рефлюкс-ларингита уступают место изучению связи ГЭРБ с различными формами среднего отита.

Остановимся еще на одном практически важном аспекте. В литературе встречаются термины «экстраэзофагальный», «фарингеальный», «гастрофарингеальный», «фаринголарингеальный» или «ларингофарингеальный» рефлюкс (ЛФР). Согласно определению, данному в монографии «Рефлюкс-ларингит и связанные с этим состояния» [4], ларингофарингеальный рефлюкс (как наиболее часто употребимое понятие) — это ГЭРБ, поражающая гортань и глотку, причем ряд авторов — оториноларингологов предпочитают использовать именно этот термин.

Но остановимся более подробно на публикациях, посвященных связи ГЭРБ и патологии ЛОР-органов. Большинство из них посвящено влиянию ГЭРБ на частоту и структуру патологии гортани. Описываются частота ЛФР (18,4%) и проявления его: чувство «комка» в горле (97,5%), охриплость (88,1%), избыточное желание прочистить горло (83%) [5]. Ряд работ оценивали роль ЛФР у пациентов с полипами/лейкоплакией голосовых складок и карциномой гортани и сделали вывод, что чаще ЛФР встречается у пациентов с полипами и лейкоплакией голосовых складок [6]. Частота выявления ГЭРБ у пациентов с дисфонией составляет от 50 [7] до 63–69% [8,9], а с узелками голосовых складок — от 26 до 28% [8, 9]. Часто и детально описываются эндоскопические признаки ГЭРБ: эритема и отек межчерпаловидного пространства и задних отделов черпало-надгортанных и голосовых складок и подскладкового отдела [8–10], а вот на данные акустического анализа голоса призывают не полагаться, так как они неспецифичны [11]. Но есть работы, подчеркивающие низкую специфичность данных эндоскопического обследования гортани [12–14] и напоминающие о необходимости подтверждения диагноза ГЭРБ углубленными исследованиями, в частности проведения суточного рН-мониторирования. Высокую частоту ЛФР отмечали и оториноларингологи, работавшие с пациентами с отеком Гайека—Рейнке (100% vs 58% у контрольной группы, куда вошли пациенты с лейкоплакией и ранними стадиями рака гортани) [15].

Несмотря на то что, согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ГЭРБ у детей Союза педиатров России, воспалительная патология глотки не относится к числу заболеваний с подтвержденной связью с ГЭРБ, тем не менее мы нашли целый ряд работ, эту связь подтверждающих [16–18]. Подчеркивается важность индивидуального подхода к пациентам с рефлюкс-фарингитом и назофарингитом [16], обсуждается добавление к стандартной терапии антирефлюксных лекарственных средств [17] у пациентов с хроническим неспецифическим фарингитом (ХНФ) как подтверждение точки зрения, что ЛФР один из предрасполагающих факторов к его развитию [17, 18].

Нами найдена серия работ, посвященных роли Helicobacter pylori в генезе воспалительных заболеваний глотки [19–21]. Одна из них [19] выявила отсутствие превалирования H. pylori у пациентов с хронической или рецидивирующей инфекцией небных миндалин, что позволило авторам сделать вывод об отсутствии очевидных доказательств роли H. pylori в генезе в частности хронического тонзиллита (ХТ). В другом исследовании [20] также проводилось определение H. pylori в тканях небных миндалин (материал, полученный при тонзиллотомии/эктомии), показано, что частота выделения H. pylori в общей выборке (дети и взрослые) довольно высока: 56,5% при ХТ и 31,4% при гипертрофии небных миндалин. Но разбивка по возрастным категориям уточнила, что H. pylori выделяется преимущественно у взрослых пациентов (56,5% при ХТ и 31,4% при гипертрофии небных миндалин), а вот у детей лишь при наличии ХТ (40,7 и 0% соответственно). Проведенное H. pylori-позитивным пациентам эндоскопическое обследование выявило признаки ЛФР. Данная работа некоторым образом подтвердила связь H. pylori-инфекции, ЛФР и ХТ.

Работы подобного дизайна оценивали частоту выделения H. pylori у пациентов с ХНФ, группой контроля служили здоровые добровольцы. H. pylori-позитивные пациенты статистически достоверно чаще (р=0,002) имели ХНФ [21]. А вот работы, посвященные роли H. pylori в генезе различных форм среднего отита довольно противоречивы [22–27]: одни признают роль данного микроорганизма в генезе отита [22–25], другие нет [26, 27]. Но все авторы единодушны во мнении, что эта проблема нуждается в продолжении углубленного изучения. Также подчеркивается, что важно обращать внимание на возраст пациентов, так как выявлено, что уровень пепсина в аспиратах из барабанной полости у пациентов первого года жизни повышен чаще, чем у более старших детей, и это коррелировало с частотой гнойных и экссудативных средних отитов у грудничков [28]. Несколькими годами раньше этот же коллектив авторов выявлял повышенный уровень пепсина у пациентов первых 3 лет жизни [29]. В рамках этого же исследования оценивались уровень интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли) и результаты микробиологического исследования, отделяемого из барабанной полости. Уровень пепсина А коррелировал с уровнем ИЛ-8 и необходимостью проведения повторных шунтирований барабанной полости, а также с повышенной бактериальной обсемененностью. Неизменным оставался вывод: наличие связи между экстраэзофагеальным рефлюксом и воспалением среднего уха и негативным влиянием экстраэзофагеального рефлюкса на течение воспалительного процесса [28, 29]. Тема взаимосвязи ГЭРБ и различных форм отита затрагивалась авторами, оценившими частоту выявления ГЭР у пациентов с острым, РСО и хроническим средним гнойным отитом [30]. Интересны факты: частота выявления ГЭР повышается по мере рецидивирования/хронизации процесса: 58% при остром среднем отите, 61,1% — РСО, 72,7% при хроническом среднем гнойном отите против 22% в группе контроля. Наряду с этим есть публикации, не выявляющие очевидной связи между частотой РСО и хронического экссудативного среднего отита ЭСО, а также изменением микробного пейзажа носоглотки с ГЭР [31]. Найдены и работы, посвященные взаимосвязи состояния глоточной миндалины и рефлюкса [32–34], в обеих говорится о значимости ЛФР/ГЭР в поддержании ее гипертрофии/воспаления, а другие авторы [35] выявили значимость рефлюкса и в рецидиве роста глоточной миндалины. Много публикаций и о связи патологии околоносовых пазух и ГЭР: хотя состоявшийся в 2014 г. конгресс по детскому хроническому риносинуситу не нашел достаточно данных о взаимосвязи этих двух состояний [36], необходимость антирефлюксной терапии (АРТ) активно обсуждается [37–41]. Сторонники применения АРТ приводят данные, что ГЭРБ негативно влияет на нормальное функционирование системы мукоцилиарного транспорта (74% взрослых пациентов с аномальным мукоцилиарным транспортом МЦТ имели экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ). Важность АРТ подчеркивается и для пациентов с хроническим полипозным риносинуситом, частота выявления пепсина А у них свыше 60% по сравнению с 11% у контрольной группы.

Говоря об АРТ, большинство работ оценивает эффективность применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) [37–41]. На фармацевтическом рынке существует и другой терапевтический класс — эзофагопротекторы (средства для защиты слизистой оболочки пищевода от внешних воздействий). Согласно клиническим рекомендациям РГА по лечению ГЭРБ, эзофагопротекторы — новая фармакологическая группа, единственным представителем которой является медицинское изделие Альфазокс. Он состоит из смеси низкомолекулярной [гиалуроновой кислоты и низкомолекулярного хондроитина сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407)]. Альфазокс обладает способностью фиксироваться на слизистой оболочке, благодаря чему реализует эффект механической защиты слизистой оболочки от повреждающего действия компонентов рефлюктата (соляной кислоты, пепсина и желчи). Гиалуроновая кислота, входящая в состав препарата, — естественный полимер, участвующий в различных физиологических процессах, включая репарацию, регенерацию и морфогенез [42]. В исследованиях отмечено также дозозависимое противовоспалительное действие данного соединения [42, 43]. Помимо этого в экспериментальных исследованиях in vivo показана способность гиалуроновой кислоты индуцировать экспрессию белков плотных контактов ZO-1, что способствует восстановлению барьерной функции эпителия [43]. Второй компонент Альфазокса — хондроитина сульфат — естественный гликозаминогликан, обладающий иммуномодулирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами [44, 45]. Являясь собственным компонентом защитного слоя слизи, хондроитина сульфат связывается с пепсином, ингибируя его [44–47]. Третий компонент Альфазокса, полоксамер 407, представляет собой гидрофильное неионное поверхностно активное вещество [48]. Адгезивные свойства полоксамера 407 обеспечивают фиксацию комплекса гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата на слизистой оболочке пищевода в течение длительного времени [49, 50].

Почему именно данный препарат может быть интересен в аспекте применения у пациентов с экстраэзофагеальными ЛОР-проявлениями ГЭРБ? Как описано ранее, Альфазокс фиксируется на слизистой оболочке пищевода, но до попадания в пищевод он контактирует со слизистой оболочкой рото- и гортаноглотки (по аналогии взаимодействия пищевого комка или контрастного вещества, используемого при эндоскопической диагностике нарушений орофарингеальный фазы глотания) и фиксируется на ней благодаря мукоадгезивным свойствам [51].

Альфазокс оказывает свое действие на поверхности слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, не проникая в системный кровоток, а также обладает низким аллергенным потенциалом. В клинических исследованиях безопасность Альфазокса не отличалась от плацебо, аллергических реакций не выявлено [52–54].

Альфазокс оказывает заживляющее и восстанавлива-ющее действие при эрозивных повреждениях эпителия пищевода [42]. Согласно результатам нескольких многоцентровых клинических исследований, комбинация Альфазокса и ИПП позволяла более эффективно добиться регрессии клинических проявлений заболевания и улучшения качества жизни пациентов (согласно опроснику SF36) по сравнению с монотерапией ИПП [55–57]. В клинических исследованиях доказана эффективность при применении Альфазокса в течение 4–5 нед [55–57]. Таким образом, применение Альфазокса для устранения экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ представляет значительный интерес и требует дальнейших исследований.